単眼視力の低下を訴える女性

30 歳のインド人女性が、数か月間右目の視力低下を主訴にぶどう膜炎サービスを受診しました。 彼女は 4 か月前から右目に黒い閃光と頭痛を伴う痛みを感じ始めました。

彼女は最初、別の眼科医の診察を受けたが、その医師は右目の網膜中心静脈閉塞症と推定される診断を彼女に紹介した。 彼女には眼病歴や病歴はなく、外傷歴、最近の旅行歴、投薬歴を否定した。 4 か月間続いていた時折の湿性咳嗽に対しては、システムの見直しが重要でした。 彼女は寝汗、悪寒、発熱、胸痛、体重減少を否定した。

検査の結果、最良の矯正視力は右目で 20/50、左目で 20/20 でした。 瞳孔は均等で丸く、光に対して両側から活発に反応しており、相対的な求心性瞳孔欠陥はありませんでした。 外眼運動性は両側で完全でした。 眼圧は正常でした。 対面視野では、右目では部分的な上側頭欠損が示され、左目では完全な上側頭欠損が示されました。

細隙灯検査では、右眼の前部硝子体細胞が 1+ であることが顕著でした。 前房細胞やフレアはありませんでした。 右目の拡張眼底検査により、鼻上、鼻、および鼻下周囲の蛇行パターンの病変と、下アーケードより下の活動性鼻上脈絡膜炎が明らかになりました（図1）。 右目の眼底検査の残りの部分には異常はありませんでした。 左目の後眼部検査は正常でした。

右目のフルオレセイン血管造影では、活動性病変の過蛍光、びまん性微小血管漏出、黄斑漏出、椎間板漏出が認められました。 不活性な瘢痕は透過型過蛍光を示しました (図 2)。 下活動性病変の境界の拡張深度イメージング OCT (EDI-OCT) により、網膜の外層の破壊を伴う脈絡膜浸潤の増加が明らかになりました (図 3)。 黄斑の OCT では、右眼に網膜下および網膜内液を伴う嚢胞様黄斑浮腫が示されました (図 4a)。 比較すると、左目の黄斑の OCT は目立ったものではありませんでした (図 4b)。

以下の回答を参照してください。

これらの特徴的な眼底病変を伴う硝子体炎は、蛇状脈絡膜炎 (SC) であると考えられます。 これは、乳頭近傍脈絡膜から広がり、遠心的に広がり、その上の網膜色素上皮（RPE）および網膜外側に影響を及ぼす脈絡膜炎の地理的パターンを特徴としています。 視神経乳頭から伸びる蛇行状の病変は、通常、両側性です。 通常、健康な中年の人々が罹患します。 蛇状脈絡膜炎では、この症例のように、通常、前房は静かです。

前述の病気の実体は、主に異常な免疫反応によるものと考えられています。 この患者は、紹介時に結核菌検査が陽性であることが指摘されました。 この陽性反応の状況、彼女の症状、および特徴的な蛇状パターンの片側性多巣性脈絡網膜炎の所見から、感染性多巣性蛇状脈絡膜炎 (MSC) としても知られる結核性蛇状脈絡膜症 (SLC) の疑いが強くありました。 SLC は一般に、風土病地域の患者において、SC を思わせる眼底所見と活動性結核の証拠を示します。 同様の症状を引き起こす可能性があり、考慮すべき他の感染症としては、ヘルペスや梅毒があります。

臨床的にSCとSLCを区別することは困難です。 SLC は脈絡膜浸潤による RPE-ブルッフ膜の上昇を引き起こす脈絡膜病変の隆起として現れると思われるため、検査室での精密検査とは別に、EDI-OCT は有用なツールとなる可能性がありますが、これは通常 SC 病変には存在しません。

紹介前、この患者は後部ぶどう膜炎および嚢胞様黄斑浮腫（CME）と診断されていました。 彼女は、1日2回プレドニゾロンとケトロラックで治療されました。 示差的インターフェロンガンマ放出アッセイ（IGRA）による全血球計算、アンジオテンシン変換酵素およびリゾチームを含む血液検査では、好中球のわずかな上昇とIGRA検査陽性が顕著でした。 胸部X線検査では肺への関与は示されませんでした。